Nome del proprietario: ..................................................................... indirizzo.................................................... indirizzo posta elettronica ............................................................
Nome del paziente: sesso ; età ; costituzione ; provenienza
SEZIONE A) GENERALITA'
ambiente ( descrizione giornata tipo, con altre persone, animali ecc..)
ciclo sessuale se femmina ( ciclo regolare, gravidanze, perdite ecc..)
patologie pregresse ( in passato anche da cucciolo, cure, intolleranze, ecc..)
patologie attuali ( descrizione dettagliata e periodo di insorgenza sintomi)
modalità di aggravamento o miglioramento del problema quando presenti
SEZIONE B) CARATTERIALE
cosa gli piace fare?
come reagisce ai rimproveri?
aggressività? quando e come?
come si relazione con estranei? con bambini?, con altri animali?
freddoloso, caloroso? come reagisce al tempo atmosferico?
paure particolari?
altro?
SEZIONE C) 3 aggettivi per descriverlo : ..............................................................................................................
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